Arbeitsmarktliche Medizinische Abklärung AMA

Stammblatt

Leistungserbringer

Leistungserbringer
Zuständige Person Funktion
Zuständigen AMA-Arzt
Fachrichtung

Versicherte Person

Name / Vorname
Geburtsdatum
Versicherten-Nummer	756.
Mitteilungsnummer

Zustellung des Berichts

Bericht zuhanden
Zuständige Person Funktion
Berichtszeitraum	von	bis
Berichtsform	--- Auswahl treffen ---

Beilagen

Ausgangslage und Ziele

Situation der versicherten Person

Nationalität und Aufenthaltsstatus
Sprachkenntnisse
Informatikkenntnisse
Fahrausweis (Kategorien)
Weitere Kenntnisse
Familie und soziales Umfeld (Zivilstand, Kinder, gesellschaftliche Integration etc.)
Berufliche Situation (schulische und berufliche Meilensteine, letzte Tätigkeit etc.)
Aktuelle Tagesstruktur
Finanzielle Situation

Ergänzungen aus dem Eintrittsgespräch

Auftrag der IV- Stelle

Vereinbartes Pensum

Betriebsübliche Arbeitszeit:	Vereinbartes Pensum:
h/Woche	% oder	h/Woche

Vereinbarte Ziele

Ergebnisse der praktischen Abklärung

Produktive, praktische Arbeiten

(ausgeführte Tätigkeiten, gemessene Arbeiten bei normierten Tätigkeiten, VALPAR und Leistungszusammenfassung)

Theoretische Aufgaben

(Sehtest, PACT, Multicheck, Interessenstest etc.)

Sozialverhalten / Schlüsselkompetenzen

(ISK, Schlüsselkompetenzen für den Arbeitsmarkt, Beobachtungen)

Motivationsbeurteilung

Präsenzzeit während Berichtszeitraum

Erreichtes Pensum: % oder h	Ergänzungen:
Entschuldigte Absenzen:
Krankheit % oder h	Ergänzungen:
Unfall % oder h	Ergänzungen:
Weitere: % oder h
Unentschuldigte Absenzen:
% oder h	Ergänzungen:

Subjektive Einschätzung der Situation durch die versicherte Person

Wie schätzen Sie Ihre jetzige Situation ein?
Wie stellen Sie sich Ihre berufliche Zukunft vor?
Wie ist Ihre aktuelle Befindlichkeit?

Empfehlungen anhand der praktischen Abklärung

Eingliederungspotential

Arbeitsbereiche
Tätigkeiten

Arbeitsumfeld

Ausbildungspotential

Schulische Ressourcen
Intellektuelle Ressourcen

Medizinischer Bericht AMA

Ausgangslage

Situation
Behandelnde Ärzte
Medizinische Dokumente

Medizinische Ergebnisse

Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit

Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit

Zusammenfassung der medizinischen Beurteilung

Medizinisches Zumutbarkeitsprofil

Passende Verweistätigkeit aus medizinischer Sicht

Ergebnisse aus dem Konsensgespräch

Leistungsbeurteilung für die am besten geeignete Tätigkeit

Medizinische Erklärung bei bestehender Leistungsminderung

Ressourcen

Beurteilung der Motivation

Weiteres Vorgehen

Empfehlungen zum weiteren Vorgehen (Eingliederung/Rente)

Empfehlungen zum möglichen Eingliederungsplan

Antrag

Dem behandelnden Arzt ist eine Kopie des Berichts zuzustellen. (vgl. Zielvereinbarung mit Hinweis auf Bevollmächtigung durch die versicherte Person)

Unterschriften

Ort / Datum
Fallführende Fachperson AMA:
AMA-Arzt:
Leiter AMA: